ОСМОТР

ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЦА

Пальпация области верхушечного и сердечного толчка. Для определения верхушечного толчка, дающего возможность судить о работе левого желудочка сердца, исследующий кладет ладонь правой руки на грудную клетку больного с таким расчетом, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. После того как таким образом получено общее представление о локализации верхушечного толчка, необходимо провести более детальное обследование его свойств. При пальпации надо определить более точную локализацию, ширину, т. е. площадь верхушечного толчка, величину и силу. Для этого исследование верхушечного толчка производят мякотью среднего пальца. Прежде всего определяют точную локализацию верхушечного толчка. В норме он находится в пятом межреберье на 1—2 см кнутри от срединно-ключичной линии. При лежании на левом боку верхушечный толчок смещается примерно на 2 см, при перемещении на правую сторону он смещается незначительно. Смещение верхушечного толчка может зависеть от причин, лежащих вне сердца (высота стояния диафрагмы, изменение давления в грудной полости, процессы сморщивания легких).
При высоком стоянии диафрагмы, обусловленном повышением давления в брюшной полости (асцит, метеоризм, ожирение, беременность и т. д.), сердце принимает более горизонтальное положение и верхушечный толчок перемещается вверх и несколько кнаружи (влево). Низкое стояние диафрагмы (понижение давления в брюшной полости, эмфизема легких, астенический тип телосложения и т. д.) ведет к более вертикальному расположению сердца, и верхушечный толчок при этом смещается вниз и кнутри (вправо).
Повышение давления в одной из плевральных полостей (экссудативный плеврит, односторонний гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс) вызывает смещение сердца в противоположную сторону, в результате чего происходит и смещение верхушечного толчка.
Сморщивание легких вследствие разрастания соединительной ткани, обтурационный ателектаз легких (бронхогенный рак легких, инородные тела) вызывают смещение верхушечного толчка в больную сторону.
При заболеваниях сердца, сопровождающихся расширением и гипертрофией левого желудочка (аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана, повышение артериального давления в большом круге при атеросклеротическом кардиосклерозе и т. д.), верхушечный толчок смещается влево, а при недостаточности клапанов аорты — влево и вниз. При врожденной аномалии — обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus) —сердце расположено преимущественно в правой половине грудной клетки, вызывая тем самым перемещение туда и верхушечного толчка.
Необходимо особо отметить, что при резко выраженном выпотном перикардите верхушечный толчок в большинстве случаев не прощупывается или не совпадает с левой границей относительной тупости и пальпируется кнутри от нее. Верхушечный толчок обычно не пальпируется и при большом скоплении жидкости в левой плевральной полости (экссудативный плеврит, левосторонний гидроторакс, гемоторакс). В норме ширина (площадь) верхушечного толчка составляет 2 см2. Если эта область занимает меньшую площадь, то толчок называют ограниченным, если большую — разлитым. Ограниченный верхушечный толчок отмечают в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме. В патологических условиях это чаще всего бывает при эмфиземе легких, когда легкие покрывают большую часть сердца и оттесняют его от грудной клетки. Разлитой верхушечный толчок, наоборот, встречается тогда, когда сердце подлежит большей частью к грудной клетке и чаще всего указывает на расширение сердца, если исключены причины, лежащие вне сердца (сморщивание легких, высокое стояние диафрагмы, опухоли заднего средостения).
Величина, или высота, верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания в области верхушечного толчка. Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Как правило, при прилегании большой поверхности сердца к грудной клетке (причины этого указаны выше), а также при более быстром сокращении сердца верхушечный толчок бывает высоким; в случаях же, когда сердце оттеснено кзади, а также при некоторых других условиях (ожирение, хорошо развитая мускулатура) высота верхушечного толчка убывает. Из этого следует, что наличие разлитого и высокого верхушечного толчка свидетельствует о расширении сердца, если исключены причины, лежащие вне сердца. При сильном верхушечном толчке происходит резкое выпячивание соответствующей области, для прекращения которого приходится применить большую силу, чем в норме. Усиленный верхушечный толчок обычно обусловлен гипертрофией левого желудочка и увеличением силы его сокращения.
При недостаточности клапанов аорты отмечается резкая гипертрофия левого желудочка и бывает резко выражен сильный, как принято говорить, «приподнимающий», «куполообразный» верхушечный толчок. При сращении перикарда с передней стенкой грудной клетки можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание, а втягивание грудной стенки. Такой толчок получил название отрицательного верхушечного толчка.
Кроме верхушечного толчка, необходимо обращать внимание на сердечный толчок, который отображает большей частью работу правого желудочка сердца. У здоровых людей выявить его не удается. При гипертрофии и дилятации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация Е области абсолютной тупости сердца и в надчревной области, где она может быть видна глазом и определена пальпаторно.
Определение симптома «кошачьего мурлыканья». При пальпации области сердца иногда большое диагностическое значение имеет выявление симптома, который носит название «кошачье мурлыканье» (iremissement cataire). Этот симптом описан французскими клиницистами; название ему дано ими потому, что при пальпации сердца в этих случаях получается то ощущение, которое возникает при поглаживании мурлыкающей кошки. Этот симптом может ощущаться как во время систолы, так и во время диастолы и появляется, когда в сердце возникают низкие звуки (около 16 колебаний в секунду). Для выявления его необходимо положить руку плашмя на все точки, где принято выслушивать сердце. Ощущение этого симптома на верхушке сердца во время диастолы, чаще в конце, получило название пресистолического «кошачьего мурлыканья» и является характерным для митрального стеноза, во время систолы на аорте — для аортального стеноза, на легочной артерии — для стеноза легочной артерии или незаращении боталлова протока.